Vakavat dissosiaatiohäiriöt

Kompleksiset dissosiaatiohäiriöt

Sivujen tämä osio keskittyy dissosiaatiohäiriöihin, joissa potilaan persoonallisuuden osat ovat toisistaan niin erillään, että niiden eriytyneisyys ja itsenäisyys on huomattava. Ylläpito luokittelee rakenteellisen dissosiaatioteorian pohjalta tähän ryhmään DSM-IV:n dissosiatiivisen identiteettihäiriön sekä tyypin I tarkemmin määrittelemättömän dissosiatiohäiriön, jossa potilaalla on dissosiatiivisen identiteettihäiriön kaltainen häiriö. Häiriöt ovat seurausta toistuvasta lapsuusajan traumatisaatiosta, ja niissä on läsnä oireita monesta ”yksinkertaisemmasta” dissosiaatiohäiriöstä, kuten depersonalisaatiohäiriöstä ja dissosiatiivisesta amnesiasta. Lisäksi on tavallista, että henkilöllä on lisäksi joukko muunlaisia mielenterveyden häiriöitä, kuten masennusta, ahdistuneisuutta, syömishäiriöitä tai päihteiden väärinkäyttöä.

Vakavien dissosiaatiohäiriöiden yleisyys

Dissosiaatiohäiriöiden ilmaantuvuuden arviot vaihtelevat. Dissosiatiivisen identiteettihäiriön esiintyvyyden on arveltu normaaliväestössä olevan noin 0,4-1 %, ja psykiatrisessa aineistossa se on eri lähteiden mukaan 5-21 %.(5, 6, 7, 8) DID:n kaltaisten häiriöiden esiintyvyydestä ylläpito on löytänyt huonosti tietoa, mutta ne lienevät suhteellisen yleisiä.(7) Tilastojen mukaan dissosiaatiohäiriöt ovat yleisempiä naisilla, mutta on epäselvää, onko ero todellinen, vai tunnistetaanko häiriö miehillä huonommin.

Vaikka kyseessä on näinkin yleinen oireilu, tietämys dissosiaatiohäiriöistä on Suomessa edelleen heikko. Lisäksi, koska häiriön oireet muistuttavat tai siihen liittyy joukko muita psykiatrisia oireita, se diagnosoidaan usein väärin. Putnamin ja Rossin aineiston(1) mukaan tyypillinen DID-potilas viettää psykiatrisessa hoitojärjestelmässä keskimäärin 7 vuotta ennen oikeaa diagnoosia. Tätä ennen hän on saanut tavallisesti kolme vaihtoehtoista taudinmääritystä.

Syyt

Dissosiaatiohäiriöiden kehittymisen syynä on käytännössä aina lapsuusiän vakava trauma, joka on alkanut herkässä kehitysvaiheessa, yleensä ennen 5-8 vuoden ikää, ja jatkuu pitkään, yleensä useiden vuosien ajan. Tyypillisiä tällaisia traumoja ovat

  • Fyysinen pahoinpitely, emotionaalinen laiminlyönti ja/tai seksuaalinen hyväksikäyttö
  • Perheväkivalta
  • Sota
  • Kidnappaus, kidutus
  • Toistuvat lääketieteelliset toimenpiteet, jotka jatkuvat pitkään ja joihin lasta ei ole valmisteltu

Lapset toipuvat raskaistakin kokemuksista hyvin, jos he saavat asianmukaista tukea ja ymmärrystä lähiympäristöstään. Dissosiaatiohäiriön kehittymiseen johtaakin usein lapsen saaman tuen puute sekä traumaan liittyvä salailu ja häpeä tai trauman kieltäminen. Trauman aiheuttaja on myös usein jokin lapselle läheinen henkilö, johon lapsen on ristiriitaisesti pakko turvautua. Joidenkin lähteiden mukaan myös ahdasmielinen uskonnollisuus altistaa häiriön kehittymiselle.

Alttius dissosiaation runsaaseen käyttöön näyttäisi olevan perinnöllinen. Toisinaan häiriöt ovat siirtyneet sukupolvelta toiselle traumatisoitujen vanhempien ”opettaessa” tiedostamattaan lapset käyttämään dissosiaatiota pääasiallisena puolustuskeinona.

Kliininen kuva

Vakavien dissosiaatiohäiriöiden ydinoireita ovat omaelämänkerralliseen muistiin keskittyvät muistivaikeu-
det, depersonalisaatio- ja derealisaatio-oireet sekä ongelmat oman identiteetin hahmottamisessa.

Amnesia (muistinmenetys) on tavallinen kaikissa dissosiaatiohäiriöissä. Sen laajuus vaihtelee: henkilöllä saattaa olla huomattavia muistikatkoja menneisyydessään, tai hän ei muista lähihistorian tapahtumia, joissa hänen tiedetään varmuudella olleen mukana. Hän ei esimerkiksi muista lapsuuden ikäviä kokemuksia tai muita traumaattisia tapahtumia, valmistujaisia tai häitään, tai muistikuvat jostakin perheenjäsenestä puuttuvat häneltä kokonaan tai lähes kokonaan.

Depersonalisaatio- ja derealisaatio-oireisiin kuuluu joukko tuntemuksia, joille on yhteistä oman kehon ja henkisten prosessien (depersonalisaatio) tai ympäröivän maailman (derealisaatio) hahmottamisen häiriöt. Henkilöstä saattaa tuntua, että hän on itsestään irrallaan, elää unessa tai ”lasin takana”, ympäröivä maailma kasvaa (makropsia) tai kutistuu (mikropsia) tai, että kaikki hänessä ja hänen ympärillään on epätodellista.

Identiteetin hämärtymisen tai vaihtumisen kokemukset: potilaalla saattaa vaikeuksia muistaa omia henkilötietojaan (nimi, ikä), hän saattaa kokea toisen identiteetin läsnäolon kehossaan, kuulla tämän äänen päänsä sisällä tai tuntea, että vieras identiteetti ottaa vallan hänen käytöksestään.

Käytännössä vakavan dissosiaatiohäiriön tunnistaminen on haasteellista. Potilas usein häpeää ja peittelee dissosiaatiohäiriön aiheuttamia oireita, ja muut mielenterveysongelmat usein peittävät ja naamioivat taudinkuvaa. Tyypillisiä liitännäisongelmia ovat

  • Masennusoireet, kuten alakulo, väsymys, aloitekyvyttömyys, unihäiriöt ja itsemurha-ajatukset
  • Ahdistuneisuus- ja paniikkihäiriöt, erilaiset pelot
  • Itsensä vahingoittaminen, joka voi liittyä depersonalisaatiojaksoihin
  • Syömishäiriöiden oireet: vääristynyt ruumiinkuva, nälkiintyminen, pakonomainen liikunta, ahmiminen ja ruoansulatuskanavan tyhjentäminen oksentamalla tai ulostuslääkkeillä sekä hormonitasapainon häiriöt
  • Runsaat somaattiset (ruumiilliset) oireet, joille ei löydy lääketieteellistä selitystä
  • Päihteiden väärinkäyttö
  • Traumaperäiset oireet, kuten trauman uudelleen eläminen painajaisina tai takaumina, tiettyjen asioiden välttely, lisääntynyt valppaus ja emotionaalinen turtumus.

Toissijaisia viitteitä vakavan dissosiaatiohäiriön olemassaolosta:

  • Lapsuusiän kaltoinkohtelu, heitteillejättö tai seksuaalinen hyväksikäyttö
  • Muistiaukot
  • Huono ajantaju
  • Itsetuhoinen käytös
  • Huono hoitovaste (potilas on reagoinut vähän tai ei lainkaan aiemmille hoitoyrityksille)
  • Nopeasti vaihtuvat psyykkiset ja fyysiset oireet tai hyvin nopeat mielialavaihtelut
  • Potilas täyttää tai lähes täyttää tunne-elämältään epävakaan persoonallisuushäiriön kriteerit
  • Positiiviset psykoottiset oireet (aistiharhat, harhaluulot)
  • Ei ajatushäiriötä (viittaa häiriöön, jossa kuuluvat mm. irralliset ja epäjohdonmukaiset ajatuskulut ja uskomus, että henkilön ajatuksia levitetään tai niihin voidaan vaikuttaa ulkopuolelta)

Vakavien dissosiaatioihäiriöiden ja B-ryhmän persoonallisuushäiriöiden erot

Joidenkin vakavaa dissosiaatiohäiriötä potevien käytös saattaa muistuttaa persoonallisuushäiriötä, kun potilaan käytöstä vuorotellen hallitsevien persoonallisuuden osien toimet saavat käytöksen näyttämään päämäärättömältä ja ailahtelevalta. B-ryhmän persoonallisuushäiriöiksi kutsutaan häiriöitä, joita sairastavien käytös on tyypillisesti dramaattista, impulsiivista ja tunteisiin vetoavaa; näihin luetaan tunne-elämältään epävakaa, epäsosiaalinen, huomiohakuinen ja narsistinen persoonallisuus. Potilas saattaa täyttää myös muiden ryhmien persoonallisuushäiriöiden kriteerit. Dissosiaatiohäiriön ei periaatteessa tarvitse sulkea pois persoonallisuushäiriön taudinmääritystä, mutta se on tärkeä tunnistaa oireiden alta, sillä pelkän persoonallisuushäiriön hoito ei tällöin tuota tulosta.(2)

Hollantilainen tutkimus, joka vertaili vakavien dissosiaatiohäiriöiden ja B-ryhmän persoonallisuushäiriöi-
den ilmiasun eroja totesi, että dissosiaatiohäiriöisillä on keskimäärin huomattavampi ja aiemmin alkanut traumatausta, enemmän muistamattomuutta omalle käytökselleen (sekä ”hyvät”, ”pahat” että neutraalit teot) ja enemmän positiivisia psykoosioireita (hallusinaatiot, harhaluulot). Lisäksi dissosiaatiohäiriöissä tyypillinen identiteetin hämärtyminen, vaihtuminen tai fragmentaatio on persoonallisuushäiriöissä vähäisempää. Dissosiaatio-oireita ja poikkeuksellisia tajunnantiloja mittaavilla asteikoilla (esim. DES, SCID-D-haastattelu) dissosiaatiohäiriöisten pistemäärät ovat persoonallisuushäiriöisiä korkeampia, joskin monet kuvatuista oireista ovat yleisiä myös tietyissä persoonallisuushäiriöissä. Dissosiaatiohäiriöi-
nen potilas voidaan myös hypnotisoida herkästi.(2,3)

Vakavat dissosiaatiohäiriöt ja psykoosit

Vakava dissosiaatiohäiriö saatetaan sekoittaa psykooseihin erityisesti, koska sille on tavallista positiiviset psykoottiset oireet (kuulohallusinaatiot ja muut aistiharhat, harhaluulot). Lisäksi potilaan kuvaus sisäisestä todellisuudestaan (mielikuvitusmaailma, jossa persoonallisuuden osat elävät, tunne, että joku ottaa vallan käytöksestä) voi johtaa dissosiaatiohäiriöt huonosti tuntevan epäilemään psykoosisairautta. Toisaalta dissosiatiiviset oireet ovat tavallisia psykooseissa. Rossin ja Putnamin aineistosta 70 % tutkimukseen osallistuneista dissosiaatiohäiriöpotilaista oli aiemmin saanut diagnoosikseen skitsofrenian, skitsoaffektiivisen häiriön tai muun psykoottisen häiriön.

Skitsofrenian oirekyselyissä on tavallista, että dissosiaatiohäiriössä positiivisista oireista saadut pisteet ovat keskimäärin korkeammat kuin skitsofreniapotilailla; sen sijaan negatiivisia oireita (tunteiden latistuminen, puheen köyhtyminen, apatia) on vähän. Ajatushäiriötä ei ole. Hallusinaatiot liittyvät tyypillisesti potilaan kokemiin traumoihin joko suoraan tai epäsuorasti (esim. itsesyytöksistä johtuvat näyt siitä, että tulee poltetuksi helvetissä). Toisten persoonallisuuden osien ”äänet” koetaan tulevan pään ”sisältä” ja toisin kuin psykooseissa, oudoista paikoista (tuuletusaukko, televisio, naapuripöytä) tulevat äänet ovat harvinaisia. Eri persoonallisuuden osilla voi olla todellisuudesta poikkeava käsitys esimerkiksi ruumiistaan, iästään tai ympäristöstään, mutta nämä oireet usein muuntuvat tai katoavat osien vaihtuessa, ja vastaavat huonosti antipsykoottiseen lääkehoitoon.(3)

Vakava dissosiaatiohäiriö voi muistuttaa myös kaksisuuntaista mielialahäiriötä tai lievempää mielialan aaltoiluhäiriötä, joissa potilaan mieliala vuorottelee epänormaalin iloisen ja masentuneen välillä. Kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön käytetty lääkehoito ei yleensä kuitenkaan tehoa disssosiaatiohäiriöön kuin suggestiomielessä (potilas uskoo lääkkeen vaikutukseen, jolloin oire lievittyy).

Dissosiaatiohäiriön näytteleminen

Erityisesti Yhdysvalloissa on ollut tapauksia, joissa rikosoikeudellisissa tilanteissa syytetty on vedonnut dissosiatiivisen identiteettihäiriön olemassaoloon, jotta hänen todettaisiin syyntakeettomaksi. Suomessa dissosiaatiohäiriöiden tavoitteellinen näytteleminen on harvinaista, koska tila tunnetaan huonosti. Häiriön teeskentelystä voivat antaa viitteitä dramaattinen oirekuva, hyvin korkeat DES- (yli 70 %) tai SCID-D– pistemäärät, dissosiaatio-oireiden puuttuminen aiemmasta henkilöhistoriasta ja puuttuva hypnotisaatio-
herkkyys.

Diagnoosi

Dissosiaatiohäiriön diagnoosi perustuu pääosin haastatteluun. Potilaalta on hyvä kysyä

  • Amnesia- pakkovaellus- (äkillinen, odottamaton matkustus pois kotoa) depersonalisaatio- ja itsehypnoosikokemuksista
  • Ajatuksista, tunteista tai käytöksestä, jota potilas ei koe omikseen
  • Identiteetin hämärtymis- ja vaihtumiskokemuksista, äkilliseltä ikätasolta taantumisesta, kuulohallusinaatioista
  • Mahdollisesta traumataustasta ja traumanjälkeisistä oireista. Dissosiaatiohäiriöisen kuvaukset traumatapahtumista ovat tyypillisesti onttoja ja tunnekylmiä, tai hän muistaa tapahtumat huonosti. Toisaalta hän voi nopeasti siirtyä ulkokohtaisesta raportoinnista voimakkaaseen trauman uudelleen elämiseen.

Haastattelun apuna voidaan käyttää erilaisia dissosiaatioherkkyyttä ja hypnotisoitavuutta mittaavia kyselyitä ja testejä, joista osa on esitelty toisaalla näillä sivuilla.


Lähteet:

  1. Ross, Colin A. 1997: Dissociative Identity Disorder: Diagnosis, Clinical Features, and Treatment. John Wiley & Sons, New York.
  2. DELL, P1998: Axis II Pathology in Outpatients with Dissociative Identity Disorder. Journal of Nervous & Mental Disease. June 186(6) p.352-356. Abstract
  3. Boon, S & Draijer, N 1993: The Differentation of Patients with MPD or DDNOS from Patients with a Cluster B Personality Disorder. Dissociation. June-Sept. Vol. VI. No. 23. Lue koko artikkeli (PDF-tiedosto)
  4. Van der Hart, O; Nijenhuis, E. & Steele, K 2006: The Haunted Self: Structural Dissociation and the Treatment of Chronic Traumatization. s. 119-123. Norton&co, London.
  5. Kaplan, HI; Sadock, B & Grebb JA 2003: Dissociative disorders. Teoksessa Synopsis of Psychiatry. Lippincott Williams & Wilkins, New York. S. 677-691
  6. Akyuz G, Dogan O, Sar V, Yargic LI, Tutkun H 2000: Frequency of dissociative identity disorder in the general population in Turkey. Compr Psychiatry 41:216–22
  7. Vedat Şar; Gamze Akyüz & Orhan Doğan 2007: Prevalence of dissociative disorders among women in the general population. Psychiatry Research Vol. 149 (1-3) s.169-176 Abstract
  8. Tapio Lipsanen 2005: Dissosiaatio psykiatrisena ilmiönä. Suomen Lääkärilehti vsk 60, s.18–19 Lue koko artikkeli